Modelo unificado de contenido de la Historia Clínica

Entre los elementos necesarios para cumplir con el objetivo del intercambio de información asistencial entre todos los actores del sistema de salud, se encuentra la normalización de la información clínica a través de la definición de modelos de representación de los documentos que contienen dicha información.

El modelo de registro en las historias clínicas por parte  de los profesionales de la salud en Uruguay no es homogéneo y queda a criterio del profesional actuante decidir “qué registrar”. Este hecho promueve la necesidad de unificar previamente los criterios de dicho registro o al menos definir un Conjunto Mínimo de Datos clínicos para cada una de las instancias o encuentros asistenciales. Estos documentos clínicos constituirán la Historia Clínica Electrónica del usuario y los distintos prestadores y profesionales de la salud que necesiten acceder a la información del usuario en el contexto de la asistencia podrán consultarlos en línea, siempre y cuando cuenten con los permisos necesarios para acceder a esa información.

Conjunto Mínimo de Datos

La generación de arquetipos permite definir modelos de información clínica, especificando los contenidos, estructura y significado básico de un conjunto de datos denominado Conjunto Mínimo de Datos (CMD) que conforman un determinado documento clínico. Dichos documentos se basan en la utilización de las definiciones de los estándares internacionales de registro clínico, norma ISO 13606 y HL7 CDA; utilizando un estándar terminológico SNOMED CT, para desarrollar sistemas interoperables semánticamente. En el marco de la HCEN, cuando se habla de “modelo unificado de historia clínica” se hace referencia al contenido clínico mínimo (CMD) que deberían contener las distintas hojas clínicas de la misma, mejorando principalmente la continuidad asistencial y la toma de decisión clínica en cada instancia con el usuario.

Documentación

Hoja de consulta de urgencia-emergencia centralizada. Este documento contiene la especificación del contenido clínico del documento "HCEN Consulta de urgencia-emergencia centralizada". Define de manera exhaustiva el conjunto de elementos de información, su estructura jerárquica, su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si puede existir más de una instancia), los tipos de datos y los valores posibles que pueden tomar dichos datos.

Hoja de consulta de urgencia-emergencia extra hospitalaria. Este documento contiene la especificación del contenido clínico del documento "HCEN Consulta de emergencia extra hospitalaria". Define de manera exhaustiva el conjunto de elementos de información, su estructura jerárquica, su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si puede existir más de una instancia), los tipos de datos y los valores posibles que pueden tomar dichos datos.

Hoja de consulta no urgente (policlínica y radio). Este documento contiene la especificación del contenido clínicos del documento "HCEN Consulta no urgente". Define de manera exhaustiva el conjunto de elementos de información, su estructura jerárquica, su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si puede existir más de una instancia), los tipos de datos y los valores posibles que pueden tomar dichos datos.

Hoja de egreso de internación u hospitalización. Este documento contiene las variables que integran el CMD definido para el egreso de internación de un paciente, sea en ámbito hospitalario/sanatorial o en los casos de alta cuando el paciente se encuentra en régimen de internación domiciliaria. El mismo tiene incorporado los datos asistenciales de la actuación de enfermería. Define de manera exhaustiva el conjunto de elementos de información, su estructura jerárquica, su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si puede existir más de una instancia), los tipos de datos y los valores posibles que pueden tomar dichos datos.